Τασιόπουλος Ν, Ζηκόπουλος Κ, Σιβετίδου Σ.
«ΑΝΑΠΛΑΣΗ», Κέντρο Αποθεραπείας και Αποκατάστασης Ημερήσιας Νοσηλείας, Aθήνα.
Εισαγωγή. Οι παροξυσμικές εκδηλώσεις, όπως είναι οι επώδυνοι τονικοί σπασμοί είναι συχνό φαινόμενο σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση κι έντονη υπερτονία. Xαρακτηρίζονται από επώδυνες ακούσιες, τονικές, μυϊκές συσπάσεις που συμβαίνουν πιο συχνά στα κάτω άκρα. Αναφέρεται ότι συμβαίνουν περίπου στο 20% των ασθενών αυτών. Αποτελούν πηγή δυσφορίας κι ενόχλησης, ενώ παράλληλα δυσχεραίνουν την κινητοποίησή τους, την βάδιση, αλλά και τις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση.
Για την αντιμετώπισή τους έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα, συμπεριλαμβανομένων και των αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Ομως, οι ουσίες αυτές έχουν μεγάλο αριθμό παρενεργειών, ενώ συχνά δεν συνοδεύονται από καλό αποτέλεσμα. Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί ότι η τοξίνη της αλλαντιάσεως είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε δυστονικές καταστάσεις ποικίλης αιτιολογίας.
Στόχος. Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της τοξίνης της αλλαντιάσεως στην θεραπευτική αντιμετώπιση των τονικών σπασμών, σε ομάδα ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση που ακολουθούν πρόγραμμα αποκατάστασης.
Υλικό-Μέθοδος. Στη μελέτη συμμετείχαν 12 ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίοι εμφάνιζαν τονικούς σπασμούς κυρίως στην περιοχή των γαστροκνημιών (Ν=10) καθώς και στην περιοχή του αντιβραχίου-άκρας χειρός (Ν=2).
Αφού παρέμειναν επί 2 εβδομάδες χωρίς αναλγητικά διαχωρίσθηκαν τυχαία σε 2 ομάδες. Στην 1η χορηγήθηκε τοξίνη της αλλαντιάσεως (DYSPORT) 500-900 ΙU για τα κάτω άκρα (σε 3-4 μυς, με 3 σημεία ανά μυ και 50-75 IU ανα σημείο) και/ή 500-600 IU για τα άνω άκρα αντίστοιχα. Στην 2η ομάδα (ομάδα placebo) έγινε χορήγηση μόνο φυσιολογικού ορού, αντίστοιχα.
Κατεγράφησαν…
1) η συχνότητα των επώδυνων σπασμών με την κλίμακα Spasm Frequency Scale
(Snow et al, 1990)
0 = καθόλου σπασμοί
1 = ενας σπασμός την ημέρα
2 = από 1 εως 5 σπασμοί την ημέρα
3 = από 5 έως 9 σπασμοί την ημέρα
4 = 10 ή και περισσότεροι σπασμοί την ημέρα
2) η ένταση της σπαστικότητας με την κλίμακα Modified Ashworth Scale,
3) η ένταση του πόνου που συνοδεύει τους σπασμούς, με την αριθμητική κλίμακα του πόνου
(Numerical Rating Scale)10 σημείων (0 καθόλου πόνος, 10 μέγιστος πόνος), και
4) η ικανότητα εκτέλεσης των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής των ασθενών με την
κλίμακα Barthel (MBI)
Οι εκτιμήσεις έγιναν προ της έγχυσης, 1 εβδομάδα μετά, ένα μήνα μετά, και 3 μήνες μετά τις εγχύσεις.
Αποτελέσματα. Υπήρξε σημαντική μείωση των τονικών σπασμών, που διήρκεσε 3 μήνες, χωρίς να εκδηλωθεί καμία παρενέργεια, ενώ στην ομάδα placebo δεν παρετηρήθη καμμία μεταβολή.
- Μετρήσεις (κατά μέσο όρο) στην κλίμακα Spasm Frequency Scale…
| Spasm Frequency Scale
| Ομάδα τοξίνης M.O. = | Ομάδα placebo M.O. = |
| ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ | 2,8 | 2,8 |
| 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑ | 2,1 | 2,8 |
| 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ | 1,2 | 2,8 |
| 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ | 1,1 | 2,8 |
- Μετρήσεις (κατά μέσο όρο) στην κλίμακα Modified Ashworth Scale…
| Modified Ashworth Scale
| Ομάδα τοξίνης M.O. = | Ομάδα placebo M.O. = |
| ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ | 2,45 | 2,60 |
| 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑ | 2,00 | 2,50 |
| 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ | 1,85 | 2,50 |
| 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ | 1,90 | 2,55 |
- Μετρήσεις (κατά μέσο όρο) στην κλίμακα Numerical Rating Scale…
| Numerical Rating Scale
| Ομάδα τοξίνης M.O. = | Ομάδα placebo M.O. = |
| ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ | 8,7 | 8,5 |
| 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑ | 7,5 | 8,5 |
| 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ | 3,8 | 8,5 |
| 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ | 2,4 | 8,3 |
- Μετρήσεις (κατά μέσο όρο) στην κλίμακα Barthel Index…
| Barthel Index
| Ομάδα τοξίνης Μ.Ο. = | Ομάδα placebo Μ.Ο. = |
| ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ | 75 | 73 |
| 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑ | 79 | 77 |
| 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ | 82 | 78 |
| 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ | 88 | 82 |
Συζήτηση. Μια ποικιλία παροξυσμικών συμπτωμάτων έχει αναγνωρισθεί στην πολλαπλή σκλήρυνση. Είναι συνήθως σύντομα επεισόδια, εμφανιζόμενα με τον ίδιο στερεότυπο τρόπο για κάθε ασθενή, τα οποία συχνά προκαλούνται αιφνίδια, από αισθητικούς ερεθισμούς, ή κατά την διάρκεια κινήσεων. Η διάρκεια τους και η συχνότητα εμφάνισής τους ποικίλλει. Εχουν παρατηρηθεί διάφορα πρότυπα συνδιασμών συμπτωμάτων, όπως αταξία και τονικοί σπασμοί, ακινησία και τονικοί σπασμοί, νευραλγία τριδύμου και έντονη επιθυμία κνησμού.
Θεωρείται πως οι υπεύθυνες αλλοιώσεις στους ασθενείς αυτούς, ως επί το πλείστον εντοπίζονται στο Νωτιαίο μυελό ή στο εγκεφαλικό στέλεχος, αν και αναφέρονται στην βιβλιογραφία περιπτώσεις με αλλοιώσεις στην λευκή ουσία του αντίπλευρου ημισφαιρίου. Εχει αναφερθεί ότι οι σπασμοί συμβαίνουν μέσα στα πλαίσια της απομυελίνωσης που προσβάλλει τους νευράξονες, σαν αποτέλεσμα εφαπτικής μετάδοσης του νευρικού ερεθίσματος μεταξύ της αισθητικής και της κινητικής οδού, που μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε επίπεδο κατά την διαδρομή των οδών αυτών.
Οι τονικοί σπασμοί (παροξυσμική δυστονία) εμφανίζονται στο 20% των ασθενών που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση. Εχουν χαρακτηρισθεί κατά το παρελθόν και ως μορφή επιληπτικών κρίσεων. Η παρουσία τους είναι αιφνίδια. Αίτιο πυροδότησης μπορεί να είναι διάφορα ερεθίσματα, όπως απτικά ερεθίσματα, όχι υποχρεωτικά επώδυνα, έντονοι ήχοι, ή μπορεί να συμβούν κατά την προσπάθεια εκούσιας κίνησης, καθώς και σε περίπτωση διάτασης του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως, ενώ οι κατακλίσεις και οι ουρολοιμώξεις αποτελούν παράγοντες επιδείνωσης. Οι τονικοί σπασμοί σχεδόν πάντοτε ξεκινούν σε ένα μέλος και μπορούν να απλωθούν ταχύτατα και στο έλλο μέλος της ίδιας πλευράς. Μπορεί να προηγείται αίσθηση καύσους ή νυγμώδης πόνος στα μέλη και τον κορμό της αντίθετης με τους σπασμούς πλευράς.
Η εμφάνισή τους μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή να λάβει επισφαλή καθιστή θέση, να προκαλέσει επιδείνωση της προϋπάρχουσας δυσχέρειας κίνησης του μέλους, να επηρεάσει δυσμενώς την ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης του, να τον προδιαθέσει για ανάπτυξη συγκάμψεων και να αποτελέσει εμπόδιο για την ομαλή πορεία ενός προγράμματος αποκατάστασης.
Η τοξίνη της αλλαντιάσεως είναι μια νευροτοξίνη που συντίθεται από το αναερόβιο βακτηρίδιο της αλλαντιάσεως. Προκαλεί αναστολή της απελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης στην περιοχή της νευρομυϊκής σύναψης. Το αποτέλεσμα της δράσης της είναι προσωρινό και διαρκεί για λίγους μήνες. Χορηγείται επιλεκτικά στους συγκεκριμένους μυς που προκαλούν την δυσχέρεια στον ασθενή, επιτυγχάνοντας εκλεκτική καταστολή της σπαστικότητας. Είναι μια χρήσιμη συμπτωματική θεραπεία, διότι μπορεί να επιτύχει ένα βραχύ «παράθυρο» μειωμένης σπαστικότητας, που διευκολύνει το έργο των θεραπευτών αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων τους.
Η λογική που υποδεικνύει την πιθανή χρησιμότητά της τοξίνη της αλλαντιάσεως στην περίπτωση των τονικών σπασμών έχει σχέση με την υπερδιέγερση της κινητικής οδού που καταλήγει σε συνεχή και παρατεταμένη μυϊκή σύσπαση. Η δράση της τοξίνης στους μυς στόχους φαίνεται πως μπορεί να αμβλύνει, ή να περιορίσει την μετάδοση του ερεθισμού στους μυς.
Συμπεράσματα. Τα ευρήματα μας δείχνουν ότι η τοπική χορήγηση της τοξίνης της αλλαντιάσεως προσφέρει μια αποτελεσματική, ασφαλή και μεγάλης διάρκειας δράσεως ανακούφιση από τους επώδυνους τονικούς μυϊκούς σπασμούς στην πολλαπλή σκλήρυνση.
