Λάγιος Ν., Μπαλιώτης Β., Ξένος Φ., Κεραμιδάς Χ., Σιβετίδου Σ.
«ΑΝΑΠΛΑΣΗ», Κέντρο Αποθεραπείας και Αποκατάστασης, Aθήνα.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H συμπίεση του κατώτερου βραχιονίου πλέγματος, δεν οφείλεται πάντοτε σε κάποια βλάβη, ή ανατομική ανωμαλία της περιοχής, αλλά και σε λειτουργική συμπίεση που μπορεί να προκύψει όταν το βραχιόνιο πλέγμα επικάθηται στην πρώτη πλευρά, και δέχεται την πίεση των υπερκειμένων δομών λόγω της πάρεσης ή της αδυναμίας μυών, όπως οι: τραπεζοειδείς, ανελκτήρας της ωμοπλάτης, δελτοειδής, υπερακάνθιος, υπακάνθιος και γενικά οι στροφείς του ώμου, που συνοδεύουν την αυχενική ριζίτιδα.
ΣΚΟΠΟΣ
Είναι να καταδείξουμε ότι οι περιπτώσεις αυτές δεν είναι ασυνήθεις κι έτσι θα πρέπει να τις έχει κατα νούν ο κλινικός ιατρός και ο φυσιοθεραπευτής, διότι για την αντιμετώπισή τους δεν απαιτούνται παρά μόνο συντηρητικές μέθοδοι, όπως είναι ένα καλά οργανωμένο θεραπευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ
Παρουσιάζουμε 7 περιπτώσεις ασθενών, 6 γυναίκες ηλικίας 36-45 ετών κι έναν άνδρα 64 ετών, οι οποίοι έπασχαν από αυχενική ριζίτιδα, συνεπεία κήλης ΜΔ, και εμφάνισαν την κλινική εικόνα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου, αφού όμως είχαν υποβληθεί προηγουμένως, με επιτυχία, σε χειρουργική αφαίρεση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου κατά τα επίπεδα Α5/Α6 (σε 4 ασθενείς), και Α5/Α6 και Α6/Α7 (σε 3 ασθενείς) με την τεχνική της μικροσκοπικής δισκεκτομής.
Η κλινική καθώς και η ηλεκτρομυογραφική διερεύνηση των ασθενών προ της επέμβασης είχε καταδείξει την σημαντικού βαθμού, οξεία (σε 4 ασθενείς) και χρόνια (σε 3 ασθενείς) νευρογενή βλάβη Α6 και Α7 ριζών και κάποιου βαθμού συμμετοχή Α4 και Α5 ριζών σε όλους τους ασθενείς, χωρίς όμως την ανεύρεση κλινικών, ακτινολογικών ή νευροφυσιολογικών ενδείξεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου.
Πιο συγκεκριμένα, προ της επεμβάσεως 4 ασθενείς παρουσίαζαν κλινικά αιμωδίες, ριζιτικό πόνο κατανομής Α6 ρίζας και αδυναμία κάμψης αντιβραχίου (4/5 MRC) και ραχιαίας έκτασης της ΠΧΚ (4/5 MRC).
Στους ασθενείς αυτούς, η MRI της ΑΜΣΣ έδειξε την παρουσία κήλης ΜΔ Α5/Α6 με πίεση επί της συστοίχου Α6 ρίζας, ενώ με το ΗΜΓ διεπιστώθη στους 3 ασθενείς, οξεία νευρογενής βλάβη της Α6 ρίζας, ενώ στον τέταρτο ασθενή χρονία νευρογενής σημαντικού βαθμού βλάβη της Α6 ρίζας.
Οι υπόλοιποι 3 ασθενείς εμφάνιζαν επιπλέον και αδυναμία της έκτασης του αντιβραχίου (τρικέφαλος μυς) (4/5 MRC) και της έκτασης των δακτύλων (4/5 MRC), ενώ η MRI της ΑΜΣΣ έδειξε την παρουσία κήλης ΜΔ Α5/Α6 και Α6/Α7 και το ΗΜΓ χρόνιες νευρογενείς βλάβες των Α6 και Α7 ριζών.
Μετεγχειρητικά η κλινική εικόνα των αιμωδιών, καυσαλγιών και του άλγους κατανομής Α6, ή Α6 και Α7 ριζών αντίστοιχα βελτιώθηκε άμεσα, μετά από εφαρμογή θεραπείας αποκατάστασης που περιελάμβανε τα ακόλουθα:
- Η εξάλειψη του πόνου (φαρμακευτική αγωγή, TENS και ειδικές τεχνικές κινητοποίησης με τη μέθοδο McKenzie)
- Η καταστολή του μυϊκού σπασμού (αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή, με Biofeedback, με φυσικά μέσα όπως φωτόλουτρα, διαθερμίες, μάλαξη, θεραπευτική πισίνα)
- Η αύξηση του εύρους κίνησης και της ελαστικότητας των ιστών της ΑΜΣΣ (με διατάσεις εντός θεραπευτικής πισίνας)
- Η προοδευτική ενδυνάμωση των μυών του αυχένα, της ωμικής ζώνης, αλλά και του κορμού (με ισομετρικές και ισοτονικές ασκήσεις, αφού παρέλθει η οξεία φάση και δεν υπάρχει πόνος, ή μυϊκός σπασμός)
Όμως, 2 έως 3 μήνες μετά την επέμβαση όλοι οι ασθενείς άρχισαν προοδευτικά να εμφανίζουν ένα σύνολο συμπτωμάτων, όπως αιμωδίες, καυσαλγίες και πόνο με κατανομή Α8 και Θ1 ριζών, ενώ 2 ασθενείς εμφάνισαν επιπλέον αδυναμία και ατροφία των μυών της άκρας χειρός.
Η ακτινολογική διερεύνηση με απλές ακτινογραφίες (ΑΜΣΣ και θώρακος) και η ΜRI τραχήλου ήταν αρνητική για κάποια παθολογική εξεργασία της περιοχής όπως η υπεράριθμος αυχενική πλευρά, ινώδης ταινία ή ανώμαλη πρόσφυση σκαλινών μυών, σύνδρομο Pancoast κα.
Η ΗΜΓραφική διερεύνηση κατέδειξε νευρογενή βλάβη Α8 και Θ1 ριζών (έσω δευτερεύον στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος) και καθυστέρηση της κινητικής ταχύτητας αγωγής του μέσου και του ωλενίου νεύρου, με ερεθισμό από το σημείο ΕRΒ.
Ως εκ τούτου οδηγηθήκαμε στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για ένα «λειτουργικό» σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome), όπου εξαιτίας της μυϊκής αδυναμίας των αυχενικών μυών και μυών της ωμοπλατιαίας χώρας – « λειτουργικό » σύνδρομο θωρακικής εξόδου και επί απουσίας ανατομικών ανωμαλιών στην περιοχή του τραχήλου (MRI τραχήλου) ασκείται «λειτουργική» πίεση επί του κατώτερου στελέχους του βραχιονίου πλέγματος.
Η θεραπευτική προσέγγιση ήταν συντηρητική και είχε ως στόχο την ενδυνάμωση των μυών της ωμικής ζώνης και της ωμοπλάτης, με σκοπό την ανύψωση του ώμου κι έτσι έμμεσα την επίτευξη ‘‘λειτουργικής αποσυμπίεσης του βραχιονίου πλέγματος’’.
Μετά από 25 συνεδρίες προγράμματος αποκατάστασης με κινησιοθεραπεία, με ασκήσεις διατήρησης εύρους κίνησης, με ασκήσεις ενδυνάμωσης εντός και εκτός θεραπευτικής πισίνας, η κλινική βελτίωση ήταν σαφής για τους 5 από τους 7 ασθενείς, ενώ για τους υπόλοιπους 2 ασθενείς, που είχαν αναπτύξει αδυναμία και ατροφία των μικρών μυών της άκρας χειρός απαιτήθηκε μεγαλύτερος χρόνος αποκατάστασης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η λειτουργική διαταραχή που εμφανίζεται με την μορφή του συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε περιπτώσεις με αυχενική ριζίτιδα δεν είναι ιδιαίτερα συχνή κλινική οντότητα. Όμως, ο κλινικός ιατρός ή ο φυσιοθεραπευτής που έρχεται σε επαφή με την αποκατάσταση των ασθενών αυτών, θα πρέπει να είναι ενήμερος για την πιθανή αυτή επιπλοκή, διότι είναι εύκολα αντιμετωπίσιμη με συντηρητικές μεθόδους, αρκεί να τεθεί η σωστή διάγνωση.
