Λάγιος Ν., Λεγάκης Γ., Παπακωνσταντίνου Αλ. , Γεωργόπουλος Χ.
Κέντρο Αποθεραπείας και Αποκατάστασης «ΑΝΑΠΛΑΣΗ», Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν», Αθήνα.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΣΤΟΧΟΣ
Η εκφυλιστική νόσος σπονδυλικής στήλης είναι από τις πιό συχνά εμφανιζόμενες στην σημερινή εποχή προβληματικές καταστάσεις που έχουν άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής, στις επαγγελματικές δραστηριότητες, στoν οικογενειακό και στον κρατικό προϋπολογισμό. Η προσεκτική λοιπόν προσέγγιση του προβλήματος μπορεί να λύσει πολλαπλά προβλήματα.
ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ
Σε σύνολο 516 ασθενών που ακολούθησαν πρόγραμμα αποκατάστασης στην «ΑΝΑΠΛΑΣΗ» κατά την περίοδο 1998-2003 ( 247 άντρες και 269 γυναίκες), οι 257(49,8%) είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση (μικροδισκεκτομή, πεταλεκτομή ή και σταθεροποίηση κατά ένδειξη), ενώ οι 259 (50,2%) ακολούθησαν μόνον συντηρητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα που προκύπτουν είναι τα εξής:
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Σε follow up ενός έτους, μετά την θεραπεία, στους 259 μη χειρουργηθέντες ασθενείς οι 203(78%) είχαν βελτίωση των ενοχλημάτων σε ποσοστό 75%-100%, ενώ οι υπόλοιποι 56(22%) σε ποσοστό 25%-50%.
Από το σύνολο των 257 χειρουργημένων ασθενών οι 197 ασθενείς είχαν υποβληθεί σε μικροδισκεκτομή και υπαρθρική θυριδοποίηση. Από αυτούς οι 162 ασθενείς(82%) είχαν βελτίωση των ενοχλημάτων σε ποσοστό 75%-100%, ενώ οι 35 ασθενείς (18%) είχαν βελτίωση σε ποσοστό 25%-50%.
Από τους 22 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μικροδισκεκτομή και πεταλεκτομή, οι 16(73%) είχαν βελτίωση σε ποσοστό 75%-100%, ενώ οι 6(27%) σε ποσοστό 25%-50%.
Τέλος από τους 38 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μικροδισκεκτομή και σπονδυλοδεσία οι 34(89%) είχαν βελτίωση σε ποσοστό 75%-100% και οι υπόλοιποι 4 ασθενείς (11%) σε ποσοστό 25%-50%.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Το πρώτο μέλημά μας είναι να διερευνήσουμε το πρόβλημα. Αυτό στην σημερινή εποχή είναι εφικτό με προηγμένες απεικονιστικές μεθόδους, όπως είναι ο μαγνητικός συντονισμός, με τον οποίο μπορούμε να ελέγξουμε τις περισσότερες από τις δομές που έχουν υποστεί φθορά(foto I).
Ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί και πρέπει να ολοκληρώνεται με τον νευροφυσιολογικό έλεγχο: η επιστράτευση μονάδων κατά τη μέγιστη εκούσια σύσπαση, η μορφολογία αυτών και η ύπαρξη ή όχι μυϊκής δραστηριότητας επιβεβαιώνουν ή απορρίπτουν τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας. (foto II).
Από την παθοφυσιολογία της νόσου είναι γνωστό ότι η εκφυλιστική νόσος της σπονδυλικής στήλης έχει άμεση συσχέτιση με τη χρήση της. Η υπέρχρηση ή η κακή χρήση της Σ.Σ. έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκλιση φθοράς του πιό ευένδοτου σημείου της Σ.Σ. που είναι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος. Η προχωρημένη δε εκφύλιση οδηγεί σε απώλεια της ελαστικότητας του ινώδους δακτυλίου, με αποτέλεσμα μια απότομη και βίαιη αύξηση πίεσης ή το αθροιστικό αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων μικροκακώσεων να προκαλέσουν διάταση ή ρήξη του ινώδους δατυλίου(foto ΙΙΙ).
Αυτό το γεγονός οδηγεί σε προοδευτική αποσταθεροποίηση της περιοχής, αλλαγή της αρχιτεκτονικής όλων των αρθρώσεων και ιδιαιτέρως των οπισθίων αρθρώσεων (foto IV), εκφύλιση των αρθρώσεων, με δημιουργία οστεοφύτων και σε προοδευτική χαλάρωση των αρθρικών επιφανειών, με αποτέλεσμα την λειτουργική ή οργανική αστάθεια των αρθρώσεων.
Λειτουργική είναι η αστάθεια που δεν συνοδεύεται από δομικές αλλαγές, ενώ η οργανική συνοδεύεται από δομικές αλλαγές, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε σπονδυλολίσθηση (foto V).
Οι συνηθέστερες εντοπίσεις της εκφυλιστικής νόσου είναι στην αυχενική και οσφυική μοίρα της Σ.Σ. και συγκεκριμένα στην ΑΜΣΣ, στα μεσοσπονδύλια διαστήματατα A4/A5, Α5/Α6 και Α6/Α7 (foto VI), ενώ στην ΟΜΣΣ εντοπίζονται στα O3/O4, Ο4/Ο5 και Ο5/Ι1 μεσοσπονδύλια διαστήματα (fotoVII).
Ανάλογα με την εντόπιση έχουμε και την αντίστοιχη κλινική εικόνα:
-Εάν η εντόπιση είναι στην ΑΜΣΣ, μια πλάγια κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ή ένα οστεόφυτο μπορεί να δημιουργήσουν ριζιτικά ενοχλήματα, ενώ μιά κεντρική κήλη μπορεί να πιέσει το νωτιαίο μυελό και να προκαλέσει εικόνα αυχενικής μυελοπάθειας.
-Εάν η εντόπιση είναι στην ΟΜΣΣ μια πλάγια κήλη μπορει να δημιουργήσει ριζιτικά ενοχλήματα, ενώ μια κεντρική κήλη ή οστεόφυτο: ιππουριδική συνδρομή.
Μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου καθορίζεται η θεραπευτική προσέγγιση:
- Όταν υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση, για μεν την ΑΜΣΣ γίνεται αποσυμπίεση των ριζών ή και του νωτιαίου μυελού, με, για δε την ΟΜΣΣ αποσυμπίεση των ριζών ή και της ιππουρίδας, με μικροσκοπική δισκεκτομή.
- Εαν είναι πλήρως εκφυλισμένος ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, γίνεται αντικατάστασή του με τεχνητό δίσκο από τιτάνιο και ενδοδιαστηματική σταθεροποίηση.(foto VIII)
- Εάν συνυπάρχει στένωση σπονδυλικού σωλήνα, η μικροδισκεκτομή μπορεί να συνδυασθεί και με πεταλεκτομή, ενώ εάν συνυπάρχει και αστάθεια της Σ.Σ., γίνεται και σπονδυλοδεσία.
Ανεξάρτητα εάν θα υπάρξει ή όχι χειρουργική αντιμετώπιση, όλοι οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν θεραπεία αποκατάστασης.
Μια ολοκληρωμένη θεραπεία αποκατάστασης αποτελείται από δυό στάδια(foto IX):
– Για την εξάλειψη του πόνου ( που οφείλεται κατά κύριο λόγο στον μυϊκό σπασμό), φαρμακευτική αγωγή, TENS.
– Για την καταστολή του μυϊκού σπασμού, φαρμακευτική αγωγή, Biofeedback, φυσικά μέσα (φωτόλουτρα, διαθερμίες μικροκυμάτων, μάλαξη), Θεραπευτική Πισίνα (ειδική κινησιοθεραπεία και δινόλουτρα).
– Για την αύξηση του εύρους κίνησης και της ελαστικότητας των ιστών της Σ.Σ., ειδική κινησιοθεραπεία και διατάσεις εντός της θεραπευτικής πισίνας.
– Για την προοδευτική ενδυνάμωση όλων των μυϊκών ομάδων που συμμετέχουν στην σταθεροποίηση της Σ.Σ., ισομετρικές και ισοτονικές ασκήσεις.
– Για την αντιμετώπιση του άγχους και των διαταραχών της συμπεριφοράς, κατάλληλη ψυχοθεραπευτική και φαρμακευτική αγωγή.
– Για την ελάττωση του βάρους, διαιτολογική εκτίμηση και σχεδιασμός την κατάλληλης διαίτης.
– Για τον περιορισμό του κινδύνου εμφάνισης υποτροπών, υιοθέτηση ενός τρόπου ζωής που σέβεται την σπονδυλική στήλη (με την κατάλληλη καθοδήγηση και εκπαίδευση μέσω προγραμμάτων Back Schoοl).
Στο πρώτο στάδιο της θεραπείας αποκατάστασης αντιμετωπίζονται τα δευτερογενή προβλήματα της εκφυλιστικής νόσου Σ.Σ., όπως ο μυικός σπασμός παρασπονδυλίων μυών, η μειωμένη ελαστικότητα, η μειωμένη αντοχή των μαλακών μορίων ( συνδέσμων, μυών και αρθρικού θυλάκου).
Στο δεύτερο στάδιο της θεραπείας ακολουθεί προοδευτική ενδυνάμωση του μυικού συστήματος για να σταθεροποιήσουμε την Σ.Σ., ώστε να μπορεί να ανταπεξέλθει στις φορτίσεις.
Η διάρκεια της θεραπείας αποκατάστασης είναι συνυφασμένη με την σοβαρότητα των διαταραχών. Συνήθως δεν είναι λιγότερες από 20-25 συνεδρίες, με το σχεδιασμό που προαναφέραμε. Σε σοβαρές διαταραχές η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να παραταθεί και να φτάσει σε διπλάσιο, ακόμα και τριπλάσιο αριθμό συνεδριών. Με αυτόν τον τρόπο, πρώτα αντιμετωπίζουμε τα χρονίζοντα προβλήματα της διαταραγμένης ισορροπίας των δομών και στη συνέχεια προσπαθούμε να δημιουργήσουμε νέες συνθήκες και νέες ισορροπίες στην αρχιτεκτονική της πάσχουσας περιοχής.
Έτσι ευελπιστούμε να απαλλάξουμε τον ασθενή απο τα προβλήματα και να διατηρήσουμε σταθερό το αποτέλεσμα της θεραπείας σε βάθος χρόνου.
Το πιό σημαντικό είναι να εκπαιδεύσουμε τον ασθενή στη σωστή χρήση της Σ.Σ. με την διαδικασία της βιολογικής επανατροφοδότισης BIOFEEDBACK, κατά την οποία, ο ειδικός, καταγράφοντας αντικειμενικά την μυική δραστηριότητα σε διάφορες θέσεις ή στάσεις του σώματος ή σε διάφορες δραστηριότητες κατευθύνει ή επανεκπαιδεύει τον ασθενή σε σωστή χρήση της Σ.Σ(Back school).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας αποκατάστασης, οι ασθενείς στην πλειονότητά τους εμφάνισαν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων η οποία κατά το follow up που πραγματοποιήσαμε ένα χρόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας τους, έδειξε ότι διατηρήθηκε. Ετσι, ανεξάρτητα από το εάν προηγηθεί ή όχι χειρουργική επέμβαση, όλοι οι ασθενείς με εκφυλιστική νόσο της Σ.Σ. θα πρέπει να ακολουθούν θεραπεία αποκατάστασης.
